Ja, ik doneer eenmalig met een machtiging

Met uw bijdrage brengt u zieke of gehandicapte kinderen dicht bij hun ouders!

 

Velden met een * zijn verplicht.

Donatie
Ik bied eenmalig een helpende hand voor € *
Aan *
Bankrekeningnummer *
Persoonlijke gegevens
Geslacht *
Voornaam
Voorletter(s) *
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
Straat + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)
Hoe bent u hier terecht gekomen? *