Ik wil mijn donateurschap opzeggen

Met dit formulier kunt u uw huidige machtiging intrekken en daarmee uw donateurschap beëindigen.

 

Velden met een * zijn verplicht.

Huidige machtiging
Ik bood tot op heden een helpende hand voor € *
Bankrekeningnummer *
Intrekken machtiging
Intrekken per (dd-mm-jjjj) *
Reden voor opzegging
Persoonlijke gegevens
Geslacht *
Voornaam
Voorletter(s) *
Tussenvoegsel(s)
Achternaam *
Straat + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
E-mailadres *
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)